Caso clínico #03 – Gabriel Rios

Hoje vou descrever um caso que ilustra bem o que é a prevenção que realizamos no dia a dia do consultório cardiológico. Paciente jovem, filho de médico, veio para check-up.

Detalhei toda a consulta.

Logicamente como sempre, escondi a identidade verdadeira criando um outro nome. Todo o restante da história é verídica.

Realizou um Teste Ergométrico que veio alterado. Foi optado por prosseguir a investigação com uma Angiotomografia de Coronárias.

Está no momento aguardando um cateterismo cardíaco.  Independente do cateterismo cardíaco, já sabemos o que é importante no tratamento do Gabriel Rios e até fiz duas possíveis evoluções, uma que eu acredito que vai acontecer, no caso de uma boa aderência ao tratamento e outra evolução que seria no caso de não ter procurado tratamento e/ou não ter descoberto o seu problema de saúde.

Vamos a história clínica detalhada. (Tempo de Leitura aproximado – 14 minutos)

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Primeira consulta em:

Outubro de 2019

 

Queixa principal:

Veio para check-up

DADOS PESSOAIS:

40 anos
Natural de Ribeirão Preto

Estado civil: Casado
Profissão: Empresário
Tem 01 filho de 13 anos

HISTÓRIA CLÍNICA:

Veio para fazer check-up. Ao ser questionado referiu que já teve dois episódios de desconforto torácico mas que não lhe preocupou. Nega dor torácica com característica anginosa. Refere que sentiu um mal estar e ficou pálido ao andar de montanha-russa.

 

ADENDO:

 

  • Nega cirurgias prévias
  • Nega alergias a remédios ou alimentos

 

ANTECEDENTES PESSOAIS – PROBLEMAS DE SAÚDE:

Não sabe informar sobre níveis de colesterol – Faço um adendo que após os resultados dos exames veio com HDL baixo e LDL (Colesterol ruim) alto.

TABAGISTA 01 MAÇO POR DIA – DESDE 1993 – HÁ 27 ANOS.

 

Tabagismo:

  • Tabagista atual

Hábito em relação a bebidas alcoólicas:

  • Socialmente
  • Nega uso de mais do que 12 latas de cerveja ou equivalente por semana

ATIVIDADE FÍSICA ou EXERCÍCIO FÍSICO:

  • Pouco

Tipo de exercício físico

  • Bicicleta

Frequência de atividade física e duração do exercício aeróbico por dia de exercício:

  • 1x semana

Atividade física e de lazer, complemento:

Refere que comprou uma moto e diminuiu a frequência de andar de bicicleta, ficando mais sedentário.

Considera condicionamento físico:

  • Bom
Antecedentes Familiares:
Negou história de Infarto em parentes de primeiro grau.

 

EXAME FÍSICO

Pressão arterial sistólica: 137 mmHg

Pressão arterial diastólica: 77 mmHg

Frequência cardíaca: 79 batimentos por minuto

Cálculo IMC

  • IMC:27
  • Peso:80,000 kg
  • Altura:171,000 cm

 

Resumo do quadro clínico inicial:

Paciente jovem, 40 anos, veio com intenção de fazer um checkup, queixa vaga e inespecífica de desconforto torácica e mal estar inespecífico durante momento de emoção. Além do tabagismo, estava praticamente sedentário devido compra recente de moto e com alimentação ruim. Veio com HDL em níveis ruins e LDL elevado.

 

Investigação:

Como paciente com sintomas, 40 anos, querendo voltar a praticar atividade física de forma mais intensa, com sintomas cardiológicos, fatores de risco (tabagismo, sedentarismo, colesterol alterado), optado por realizar um Teste Ergométrico.

Como foi o Teste Ergométrico?

Protocolo:

  • Rampa

Tempo de esforço 6.03 minutos 

FC máxima 165 bpm 

Aptidão cardiorrespiratória:

  • Regular

Pressão Arterial (Pré-esforço)

130X80

Pressão Arterial (Pico)

170X80

Conclusões do Teste Ergométrico:

  • Não foram observadas alterações sugestivas de isquemia miocárdica avaliando-se critérios clínicos, eletrocardiográficos e hemodinâmicos, até o momento avaliado.

Anotações adicionais do Teste Ergométrico:

PRESENÇA DE EXTRASSÍSTOLES VENTRICULARES FREQUENTES (07 POR MINUTO) NO PICO DO ESFORÇO, ISOLADAS E PAREADAS E 01 EXTRASSÍSTOLE VENTRICULAR ISOLADA NA RECUPERAÇÃO.

 

E agora, após esse Teste Ergométrico?

 

Existem estudos mostrando que extrassístoles ventriculares frequentes ou complexas podem estar associadas a um aumento de 50% na mortalidade a longo prazo.

Temos portanto:

Fatores de risco cardiovascular: sexo masculino, tabagismo, HDL baixo, colesterol LDL alto, sedentarismo.

Histórico de desconforto torácico inespecífico.

Teste Ergométrico com achado de arritmias ventriculares ao esforço.

E ainda, o que nós médicos chamamos de CRM positivo, pois é parente de médico. (Esse fato logicamente não tem nenhum estudo comprovando, mas já vimos muitas complicações principalmente quando lidamos com médicos e algumas vezes seus parentes).

Juntando todas as informações acima e minha intuição de que algo não estava bem, resolvi solicitar um exame de avaliação anatômica das coronárias. A Angiotomografia de Coronárias.

Acho válido fazer uma observação de que eu solicito pouco esse exame, por diversos motivos (longe de ser um exame com 100% de acurácia, tem contraste, emite radiação, é um exame caro que necessita de uma preparação prévia com redução da frequência cardíaca para poder ser realizado com eficiência), em resumo, tento escolher os pacientes em que o resultado do exame pode mudar a minha conduta médica e o modo de tratamento do paciente.  Eis que paciente realizou o exame no Hospital da Unimed e me trouxe o resultado.

 

Qual foi o resultado da Angiotomografia de Coronárias?

 

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Pelo laudo da AngioCT, paciente veio com 05 lesões (placas coronarianas).

ARTÉRIA CORONÁRIA DIREITA APRESENTA 03 PLACAS NÃO CALCIFICADAS, DETERMINANDO IMPORTANTE REDUÇÃO LUMINAL NOS TERÇOS PROXIMAL E MÉDIO DE APROXIMADAMENTE 70%

ARTÉRIA CIRCUNFLEXA APRESENTA PLACA NÃO CALCIFICADA NO TERÇO PROXIMAL, DETERMINANDO DISCRETA REDUÇÃO LUMINAL.

LESÃO MODERADA (50%) NO RAMO DIAGONAL DA ARTÉRIA DESCENDENTE ANTERIOR

Imagem ilustrativa de Placas Ateroscleróticas. Entupimento de artérias do coração
Imagem ilustrativa de Placas Ateroscleróticas

 

Conclusão da Angiotomografia de Coronárias:

ESCORE TOTAL DE CÁLCIO ZERO

AUSÊNCIA DE ANOMALIA CORONÁRIA

REDUÇÃO LUMINAL IMPORTANTE NA CORONÁRIA DIREITA E MODERADA NO PRIMEIRO DIAGONAL 

PONTE MIOCÁRDICA NO TERÇO MÉDIO DA ARTÉRIA DESCENDENTE ANTERIOR

Após laudo da Angiotomografia de Coronárias, vimos que paciente possui placas causando obstrução ou “entupimento” das artérias que irrigam o coração. São placas sem cálcio, ou conhecidas no meio médico como placas moles. Sabemos, que essas placas se não forem tratadas, trazem risco de rompimento e ocorrência de INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO.

 

O que eu considero mais importante para o paciente?

No momento está programado a realização de um cateterismo cardíaco, porém mais importante do que o cateterismo cardíaco, eu considero duas condutas principais:

  • Iniciar tratamento medicamentoso otimizado para para reduzir risco de infarto
    do miocárdio e mortalidade
  • Controlar os fatores de risco cardiovasculares, incluindo cessar tabagismo, controlar colesterol, melhorar alimentação e quando tiver segurança, fazer atividade física regular.

Parar de fumar – Artigo educativo para pacientes

 

Qual tratamento medicamentoso recomendado para esse caso?

 

Conforme a DIRETRIZ DE DOENÇA CORONÁRIA ESTÁVEL da Sociedade Brasileira de Cardiologia, temos 03 medicamentos usados para reduzir infarto e mortalidade e vários medicamentos utilizados como antianginoso e para diminuir isquemia.

AAS ou Aspirina –

É um antiagregante plaquetário que exceto por contraindicações, está indicado para todos os pacientes com Doença Arterial Coronariana.

Estatinas – (rosuvastatina – atorvastatina – sinvastatina – entre outros)

Constituem a melhor opção terapêutica
para o controle dos níveis séricos do colesterol LDL, sendo
os medicamentos de escolha para reduzi-lo em adultos. Além do efeito de reduzir o colesterol, a estatina tem o efeito pleiotrópico de diminuir a inflamação dentro das placas, e dessa forma diminuir a ocorrência de ruptura e infarto.

Bloqueio do sistema renina-angiotensina – Exemplo: ramipril – enalapril – perindopril – losartana – olmesartana entre outros

iECA (perindopril – naprix – enalapril – ramipril ) – Os benefícios são expressivos
para os IECAs como classe e assim consideramos.
De rotina, quando há disfunção ventricular, e/ou
insuficiência cardíaca e/ou diabetes melito. Grau de
recomendação, I Nível de evidência A.
De rotina em todos os pacientes com DAC. Grau de
recomendação IIa, Nível de evidência B.
Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina (losartana, valsartana, olmesartana, telmisartana, irbesartana) :  são alternativa para os pacientes que não toleram iECA

Além dos medicamentos citados para diminuição de mortalidade e risco de infarto, optei por introduzir uma dose baixa de betabloqueador para controle de isquemia (não citei na história clínica mas paciente tem um teste ergométrico durante um ECO com estresse físico com isquemia miocárdica por critério eletrocardiográfico com infraST de 2,5mm).

Lição do caso – O que poderia acontecer se não houvesse a preocupação do paciente em procurar atendimento médico?

Escolhi esse caso pois ilustra bem o que é PREVENÇÂO!

Ao procurar o atendimento e descobrir o que tem, ou seja, ao descobrir que mesmo jovem, já tem uma doença nas artérias do seu coração que se não for adequadamente tratada pode levar a infarto ou até mesmo óbito, o paciente está tendo a oportunidade de modificar seu estilo de vida, se prevenir, ter uma vida normal, e talvez até mesmo uma vida com mais qualidade de vida, menos estresse e mais atividades de lazer e exercícios físicos. Além de uma maior conscientização sobre a necessidade de parar de fumar!

Outra lição importante do caso é que dois fatores de risco não se somam e sim se multiplicam.

Talvez se paciente somente tivesse o colesterol alterado iriam demorar mais vários anos para ter as lesões. Mas com dois fatores de risco cardiovasculares fortes, o cigarro e o HDL baixo com colesterol LDL alto, acelerou o processo de formação aterosclerose coronariana (entupimento dos vasos sanguíneos do coração)

Ou seja,  a falta de proteção que o HDL fornece, associado a elevação do LDL, juntamente com o Tabagismo favoreceu o aparecimento precoce de 05 placas “entupindo” 03 artérias importantes para o fluxo sanguíneo do coração.

 

Qual seriam as possíveis evoluções do caso?

 

De acordo com minha experiência, conforme já disse acima, com uma boa aderência ao tratamento, cessando o tabagismo e controlando o colesterol, além dos medicamentos otimizados, acredito que o Gabriel Rios tem tudo para viver uma vida normal e criar seu filho e acompanhar ele por muitos e muitos anos!

O outro lado da moeda seria se não tivesse se preocupado em procurar atendimento médico, ou se não tivesse feito um Teste Ergométrico eficiente, com uma cardiologista com experiência em detecção de arritmias, a história poderia ser diferente.

Levando a mesma vida de antes, sem tratamento adequado, seria muito alto a probabilidade de ocorrência de um infarto nos próximos 10 anos. Estamos falando de um possível infarto antes dos 50 anos.

Ou seja, poderíamos ter diversas situações:

Evolução para aparecimento de Angina .

Infarto agudo do miocárdico – Devemos lembrar que em cerca de metade dos casos (50%) a primeira manifestação de uma doença aterosclerótica (doença que mais mata no Brasil e em todo mundo desenvolvido) é um infarto agudo do miocárdico, também conhecido como ataque cardíaco. Fato é que 50% dos infartos são fulminantes!

No caso em questão pelas características do Gabriel Rios, o infarto fulminante seria o menos provável de acontecer. No entanto, sem tratamento adequado, essas placas moles teriam sim, ao londo do tempo, alta probabilidade de rompimento com geração súbita de um Infarto.

Por isso eu acho a cardiologia uma área bonita, temos um paciente jovem, com muita coisa para viver ainda, com filho para cuidar e que tem sim, a oportunidade de levar uma vida normal, com um coração estruturalmente normal, funcionando bem, sem sintomas limitadores de qualidade de vida.

 

Doutor, você acha a Cardiologia bonita?

Sim, sem dúvidas!

Conforme disse acima, mesmo uma notícia aparentemente ruim, pode servir para transformar a vida de uma pessoa para melhor. É claro que não depende somente de nós cardiologistas, depende também da aderência do paciente, mas que no caso em questão já se mostrou totalmente aderente e com força de vontade de mudar seus hábitos e levar sua vida normalmente a partir dessa descoberta de uma Doença Arterial Coronariana.

 

Palavras Finais:

Prevenção é o que vemos acima, descobrir uma doença potencialmente fatal, quase silenciosa e minimizar ao máximo o risco cardiovascular para levar uma vida com qualidade de vida por muito tempo!

Devemos sempre ter cuidado e tentar controlar fatores de risco cardiovasculares. Mais cuidado ainda se os fatores estiverem associados.

Se for fazer um Teste Ergométrico, tente chegar próximo do seu limite de esforço, algumas alterações somente irão aparecer no pico do esforço e outras alterações podem aparecer na recuperação (após esforço).

A cardiologia não é bonita, é linda, tem várias sutilezas e nuances, que nos trás a força de vontade de querermos estudar sempre mais e mais, além de colocar em prática o que aprendemos, tentando ajudar seja na prevenção, seja no tratamento.

 

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Editado por Dr. Rafael Vinicius Otsuzi – um caso real porém sem o nome verdadeiro do paciente para preservar a identidade.

Dr. Rafael Otsuzi (médico apaixonado pela cardiologia) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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