Qual melhor horário para tomar anti-hipertensivos?

Um estudo publicado recentemente pela European Society of Cardiology (Sociedade Europeia de Cardiologia), nos ajuda a responder essa pergunta.

O estudo acompanhou 19 mil pacientes com Hipertensão Arterial, com o objetivo de comparar o uso de anti-hipertensivo  bedtime (na hora de dormir) com o tradicional uso pela manhã ao acordar.

A conclusão do estudo foi:

A ingestão diária de pelo menos um anti-hipertensivo bedtime (antes de dormir), em oposição ao tratamento tradicional pela manhã ao acordar, resultou em vários benefícios, e diminuiu de forma significativa a ocorrência de eventos cardiovasculares (infarto do miocárdio, AVC, insuficiência cardíaca e mortes cardiovasculares).

Bedtime hypertension treatment impoves cardiovascular risk reduction

Qual foi a redução do risco relativo de eventos cardiovasculares observada no estudo (Trial) em questão?

 

The Hygia Chronotherapy Trial teve como resultado:

 

  • Morte cardiovascular: 56% redução relativa de risco
  • Infarto do miocárdio: 34% redução relativa de risco
  • Necessidade de revascularização miocárdica (cirurgia ou implante de stents): redução de 40% redução relativa de risco
  • AVC: redução de 49% redução relativa de risco
  • O uso dos medicamentos anti-hipertensivos à noite esteve associado a uma redução significativa de eventos cardiovasculares (45 % de redução relativa de risco no desfecho composto de morte cardiovascular, infarto, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, ou revascularização coronária)

 

Para maiores detalhes, principalmente para médicos, disponibilizarei o estudo completo, publicado em Outubro de 2019 no European Heart Journal | Oxford Academic pela Sociedade Europeia de Cardiologia nesse – link – Cardiovascular risk reduction – The Hygia Chrnotherapy Trial

Doutor, quer dizer que preciso tomar meus remédios na hora de dormir (bedtime)?

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Talvez, há uma tendência para que isso ocorra cada vez mais, porém ainda não temos uma recomendação bem estabelecida que sirva para toda a população de maneira geral. Cada caso deve ser analisado individualmente pelo médico responsável.

Há vários fatores que devem ser levados em consideração, como por exemplo:

Alguns remédios podem levar a efeitos colaterais (exemplo: diurese) se tomados a noite e diminuir sua qualidade do sono.

Pode ser que você já tome algum medicamento a noite e nesse caso, precisaria avaliar se não vai ter interação medicamentosa.

O estudo é muito recente e provavelmente será melhor analisado, ainda não sabemos se será incorporado pelas Diretrizes ou Guidelines de Hipertensão Arterial, e se poderá ser aplicado como uma recomendação para a população em geral.

Em resumo, não faça nenhuma mudança sem antes conversar com seu médico, que tem o conhecimento de como agem os diferentes anti-hipertensivos, irá avaliar o comportamento da sua pressão arterial, avaliar os riscos e saberá se há benefício em modificar o horário.

 

Minha opinião como especialista:

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Em um primeiro ponto de vista, considero os resultados divulgados impressionantes.

O estudo foi com um número elevado de pacientes, cerca de 19 mil.

Outro ponto interessante é que o estudo não foi financiado pela indústria farmacêutica. O Trial não teve objetivo de analisar qualquer laboratório ou marca de medicamento. Ou seja, a indústria farmacêutica não ganha nada com esse resultado do estudo, pois não fala a favor de nenhum medicamento novo, patenteado, sendo a princípio um estudo sem conflitos de interesse. Os próprios autores do Trial, financiados pelo Governo da Espanha, relataram não haver nenhum conflito de interesse a declarar.

Vimos também que a incidência de infarto, AVC e óbito foi grande no seguimento médio de 05 a 06 anos, 3246 tiveram alguma complicação (17%) e 1714 pacientes (9%) tiveram uma complicação cardiovascular grave (infarto do miocárdio, AVC, insuficiência cardíaca, revascularização miocárdica, morte cardiovascular). Isso demonstra mais uma vez a importância de se tratar adequadamente a Hipertensão Arterial. Reforçando que não foi um estudo onde comparou um grupo que estava tomando remédio e o outro não estava. Os dois grupos estavam tomando medicamentos e mesmo assim a incidência de complicações foi grande (porém bem menor no grupo que tomou o remédio na hora de dormir e controlou melhor a hipertensão noturna). Dessa maneira, não foi um estudo que acrescenta medicamentos, e sim, simplesmente modifica o horário, mantendo a mesma dose. E os resultados foram bem significativos.

No momento, pelo estudo ser bem recente, ainda nos resta esperar, conforme já dito, para saber como as Sociedades de Cardiologia irão reagir e se talvez,  irão modificar o tradicional tratamento da Hipertensão Arterial. De qualquer forma, eu já estou modificando minha prática clínica com muitos dos meus pacientes, logicamente, avaliando de maneira individual cada um.

 

O fato do tratamento com o anti-hipertensivo bedtime ter mostrado benefício foi surpresa?   

 

Na verdade, a surpresa maior foi a grande diferença demonstrada no estudo. Porém, já tínhamos recomendações, em alguns casos, de usar um anti-hipertensivo a noite.

A Diretriz Brasileira de Hipertensão de 2016 (mais recente) já relatava algumas situações de recomendação de anti-hipertensivos de uso noturno.

Um dos exemplos é o caso do tratamento da Hipertensão Arterial Resistente, com uma recomendação de prescrever uma ou mais das medicações à noite.

 

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Seguem trechos retirados da 7° Diretriz Brasileira de Hipertensão da Sociedade Brasileira de Cardiologia:

“A cronoterapia orientada pela MAPA, com pelo menos uma das medicações anti-hipertensivas administrada à noite, foi capaz de melhorar o controle pressórico e reverter o padrão não-dipper desfavorável nesses pacientes, bem como reduzir a morbimortalidade cardiovascular (Quadro 3 – acima)”

“Na Hipertensão Arterial Resistente verdadeira ou mascarada a medicação deve ser progressivamente ajustada com introdução de doses noturnas de anti-hipertensivos”

Além disso, na 6ª Diretrizes de Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) de 2018, foi citado:

“Diferentes parâmetros obtidos pela MAPA podem ser utilizados na estratificação do risco cardiovascular. As médias de Pressão Arterial Sistólica e de Pressão Arterial Diastólica de 24 horas, vigília e sono correlacionam-se mais fortemente com lesões de órgãos-alvo, morbidade e mortalidade do que as medidas casuais. Dados obtidos sobre o comportamento da Pressão Arterial durante o sono também têm demonstrado capacidade de fornecer informações sobre o risco cardiovascular com associação independente entre o aumento da Pressão Arterial Sistólica durante esse período e a mortalidade cardiovascular. Em relação ao prognóstico vinculado ao descenso da PA durante o sono, foi demonstrada redução de 17% no risco cardiovascular para cada diminuição de 5 mmHg na média de Pressão Arterial Sistólica nesse período do exame em um estudo com mais de 3 mil indivíduos acompanhados, em média, por 5,6 anos. Adicionalmente, a maior sobrevida obtida com a redução da Pressão Arterial durante o sono foi observada com o uso de, no mínimo, um anti-hipertensivo à noite. A associação independente do padrão de descenso da PA e eventos cardiovasculares foi igualmente demonstrada em coorte de hipertensos resistentes. Uma queda da PA menor que 10% ou sua elevação durante o sono associou-se independentemente com desfecho combinado de eventos cardiovasculares e mortalidade total após seguimento médio de 4,8 anos.”

Veja link sobre o que é MAPA?

 

Porque será que teve tanto benefício em utilizar um anti-hipertensivo noturno?

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No Guideline Europeu, que é o mais atual (2018) sobre hipertensão, temos menção sobre o perigo da hipertensão noturna:

“Studies that accounted for daytime and night-time Blood Pressure in

the same statistical model found that night-time Blood Pressure is a stronger predictor

of outcomes than daytime Blood Pressure.”

“ The night-to-day ratio is also a

significant predictor of outcome, and patients with a reduced night-time

dip in Blood Pressure (i.e. <10% of the daytime average Blood Pressure or a night-to-day

ratio >0.9) have an increased cardiovascular risk. Moreover, in

those in whom there is no night-time dip in Blood Pressure or a higher night-time

than daytime average Blood Pressure, there is a substantially increase in risk.“

“Masked hypertension has also been found to increase the risk of cardiovascular risk

and renal events in diabetes, especially when the Blood Pressure elevation occurs

during the night.”

 

Os Guidelines atuais de Hipertensão (Europeu e Americano) e a Diretriz Brasileira, já têm evidências de que a Hipertensão Noturna (que ocorre durante o sono), é um importante preditor de complicações cardiovasculares. Cada vez surgem mais evidências relacionando o descontrole pressórico durante o sono, ou a ausência do descenso noturno (queda ≥10%) da pressão arterial durante o sono, a risco aumentado de complicações cardiovasculares.

Esse é um ponto importante que pode explicar os benefícios de usar um medicamento a noite, para melhor controle da hipertensão noturna, com os desfechos favoráveis relacionados ao estudo.

Outro fato que vejo frequentemente na minha prática clínica do dia a dia, que não está relacionado aos estudos é o seguinte fator:

Muitos pacientes que vêm para seguimento cardiológico pela primeira no consultório estão tomando medicamentos anti-hipertensivos pela manhã, mas que não tem efeito duradouro por 24 horas. Além disso, cada organismo metaboliza os medicamentos de forma diferente, portanto o efeito dos anti-hipertensivos, incluindo alguns comumente usados atualmente, não duram as 24 horas e, portanto, podem estar deixando o paciente sem o controle adequado durante a madrugada ou durante o sono, sem que o mesmo saiba.

Vamos analisar duas situações:

O paciente toma o remédio pela manhã ao acordar. O remédio tem um pico de ação e depois vai diminuindo o efeito ao longo do tempo. Será que vai ser suficiente para oferecer proteção a noite? Será que não está ocorrendo uma hipertensão noturna que estará passando despercebida? A menos que o paciente faça um exame de MAPA, não é costume de ninguém pedir para outra pessoa ficar medindo a pressão enquanto está dormindo, para saber se está bem controlada.

A outra situação seria o paciente que toma o remédio antes de dormir. O pico de ação do remédio vai ocorrer durante o sono, aumentando a chance de controle nesse período. Além disso, o efeito do remédio poderá acabar ao longo do dia, período em que o médico, um exame de MRPA ou o próprio paciente poderá medir a Pressão Arterial e descobrir que com aquela dose do anti-hipertensivo, a Pressão Arterial não estava bem controlada, necessitando de ajustes.

Não sei se ficou claro, mas o uso a noite, facilita para o médico e para o próprio paciente saber se a dose do medicamento está sendo suficiente para um controle adequado nas 24 horas, incluindo separadamente cada período, sono e vigília (acordado). Essa parte é um raciocínio que tive com base na minha prática clínica e que não tem estudos sobre isso, sendo, portanto, uma opinião pessoal.

Voltando ao estudo, analisando com maiores detalhes a descrição completa do estudo, existe a hipótese do medicamento de uso noturno interferir na liberação de hormônios durante a noite, o que também poderia contribuir para o efeito positivo observado.

 

Conclusão:

 

Estão surgindo evidências de que anti-hipertensivos tomados na hora de dormir podem ajudar na prevenção de eventos cardiovasculares. Entretanto, cabe ao médico avaliar individualmente quem pode e se beneficiará do anti-hipertensivo noturno ou bedtime, e aqueles que não necessitam ou não podem realizar tal modificação.

Para nós médicos, talvez o desafio seja esse, nos mantermos atualizados para reconhecer quais pacientes que ao se modificar o horário do anti-hipertensivo, terão menor incidência de infarto, insuficiência cardíaca, AVC e óbito em idade precoce e colocar isso em prática.

Espero ter contribuído com alguma informação relevante.

 

Editor do texto Dr. Rafael Vinicius Otsuzi – médico cardiologista na Clínica Endocárdio

#Publicado em novembro de 2019

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2 comentários sobre “Qual melhor horário para tomar anti-hipertensivos?

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