Bem-vindo(a) à sua Primeira Consulta - Questionário de Avaliação Personalizada

Agradecemos o preenchimento deste questionário pré-consulta. As informações fornecidas são fundamentais para um atendimento cardiológico mais personalizado e eficaz. Embora todas as perguntas sejam opcionais, encorajamos que responda o máximo possível para maximizar os benefícios da sua consulta.

Primeiro Passo: Nos Conte Seu Nome

É um prazer dar início a este cuidado com sua saúde! Como gostaria que nos referíssemos a você? Por favor, compartilhe:

Seu Nome Completo

Como Prefere Ser Chamado(a):

Sua idade

SexoMasculinoFeminino

Motivo da ConsultaCheckup de rotinaPré-operatórioOutros

Especifique:

Você costuma medir sua pressão arterial?SimNão

Qual foi o último resultado?

1) O Sr.(a) tem colesterol alto, triglicérides alto, diabetes ou hipertensão?NãoSim

Qual?

2) O Sr.(a) tem algum problema de saúde conhecido?NãoSim

Qual?

3) O Sr. (a) fuma?SimNãoJá fumou antes e parou

4) Uso de álcool?RaramenteSocialmenteRegularNão

Quantidade maior que 12 latas de cerveja ou equivalente por semana?SimNão

5) O Sr. (a) faz uso de algum medicamento de uso contínuo?NãoSim

Quais?

6) Cirurgias anteriores?NãoSim

Quais?

7) O Sr.(a) tem alergia a algum remédio ou alimento?NãoSim

Qual?

8) Atividade física:

Faz exercício físico?NãoRaramentePoucoRegularmente

Tipo de exercício físico:

Quantas vezes por semana?

Qual seu peso?

Qual sua altura em metros?

9) O Sr.(a) tem sentido: dores no peito, falta de ar em excesso, inchaço nas pernas, palpitações, sensação de desmaio ou teve perda de consciência?NãoSim

Descreva:

Você sente outros sintomas?

Nível de Ansiedade Recente?BaixoModeradoAltoMuito alto

12) Antecedentes familiares:

Pai:

Mãe:

Irmão:

Irmã:

Avós:

Avôs:

Outros:

13) ------ Item Opcional ------: Hobbies e Atividades de Lazer:

Se houver mais alguma informação relevante sobre sua saúde, por favor, compartilhe abaixo.